Seguros de accidentes

Datos del solicitante
Nombre y apellidos
DNI o NIF
Domicilio
Población
Código postal
Provincia
Teléfono
E-mail
Consulta o comentario
Datos del Asegurado
Profesión
Fecha de nacimiento
Sexo	Hombre Mujer
Patologías existentes. Intervenciones quirúrgicas, enfermedades congénitas, crónicas... Describir con amplitud
Capitales por:
Muerte (€)
Invalidez absoluta (€)
Capital por accidente	Sí No
Capital por accidente de circulación	Sí No
Otras informaciones
Delegación:
De acuerdo con lo establecido en la ley orgánica 15/1999 de protección de datos de carácter personal, Credit Seguros, le informa que los datos de carácter personal recogidos serán incorporados y tratados automatizadamente en nuestros ficheros, con la finalidad de establecer relaciones comerciales de corredores de seguros. Vd. podrá en cualquier momento ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición en los términos establecidos en la ley orgánica 15/1999. El responsable del tratamiento es Credit Seguros con dirección C/ Evaristo San Miguel nº 4, 28008 - Madrid. El titular de los datos se compromete a comunicar por escrito a la empresa cualquier modificación que se produzca en los datos aportados (ver ley) Acepto (ley protección de datos)